Axenfeld-Riegers syndrom

Sjukdom/tillstånd

Axenfeld-Riegers syndrom kännetecknas av medfödda avvikelser i framför allt ögats främre del och i tänderna, men syndromet innefattar ibland också avvikelser i andra organ. Det finns en stor variation i kombinationen av symtom och deras omfattning mellan olika personer med syndromet. Den allvarligaste komplikationen är grön starr (glaukom), vilket utvecklas hos drygt hälften. Syndromet är ärftligt.

Alla med syndromet behöver regelbunden uppföljning av ögonläkare. Även utvecklingen av tänder och käkar behöver följas upp.

Tidigare delades avvikelserna upp i undergrupperna Axenfelds anomali och Riegers anomali. Benämningen Axenfeld-Riegers syndrom anses dock vara mer korrekt, eftersom den bättre motsvarar den kombination av symtom som syndromet innefattar. Genetiska undersökningar har också visat att de båda undergrupperna hör ihop.

Syndromet har fått sitt namn efter de två ögonläkarna Theodor Axenfeld från Tyskland och Herwig Rieger från Österrike, som beskrev det 1920 respektive 1935.

Riegers anomali ingår också i det så kallade SHORT-syndromet. SHORT är en initialförkortning (akronym), där varje bokstav representerar ett symtom som ingår i syndromet. S står för short stature (kortväxthet), H för hyperextensibility of joints/inguinal hernia (överrörlighet av leder och/eller ljumskbråck), O för ocular depression (sänkta ögon), R för Rieger anomaly och T för teething delay (avvikelser av tändernas utveckling och utseende).

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanligt Axenfeld-Riegers syndrom är i Sverige, men uppskattningsvis finns det hos fem personer per miljon invånare. Det skulle innebära att det i Sverige finns ett drygt 40-tal personer med syndromet.

Orsak

Syndromet orsakas av defekter i utvecklingen av framför allt ögon och tänder under den första tredjedelen av graviditeten. Förändringar (mutationer) i olika gener har påvisats. Hos cirka 40 procent finns någon form av mutation, men hos övriga är den genetiska förändringen okänd.

Oftast finns mutationen i genen PITX2 på kromosom 4 (4q25) eller i FOXC1 på kromosom 6 (6p25.3). En mutation i en ännu oidentifierad gen på kromosom 13 tros också kunna orsaka syndromet.

PITX2 och FOXC1 är båda mallar för tillverkningen av (kodar för) proteiner som fungerar som transkriptionsfaktorer. En transkriptionsfaktor är ett protein som är nödvändigt för att informationen i genens DNA ska överföras (transkriberas) till RNA. DNA (deoxyribonukleinsyra) finns i cellkärnan och innehåller den genetiska informationen och RNA (ribonukleinsyra) används som budbärare när proteinerna skapas. En mutation i PITX2 eller FOXC1 påverkar andra gener som är viktiga för bland annat ögats utveckling under fosterutvecklingen. När PITX2 är muterad är det vanligare med symtom från andra delar av kroppen utöver ögonen än när mutationen finns i FOXC1.

Det finns teorier om att Riegers anomali och SHORT-syndromet är olika uttryck för en och samma mutation i PITX2.

Ärftlighet

Axenfeld-Riegers syndrom nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Autosomal dominant nedärvning.

Axenfeld-Riegers syndrom kan också uppkomma som en nymutation. Mutationen har då oftast skett i en av föräldrarnas könsceller (ägg eller spermier). Sannolikheten att de på nytt får ett barn med sjukdomen uppskattas då till mindre än 1 procent. Den nyuppkomna mutationen hos barnet blir dock ärftlig och kan föras vidare till nästa generation.

Symtom

Kombinationen och omfattningen av symtom varierar mellan olika personer med syndromet, även inom samma familj, trots att det då handlar om samma mutation.

Båda ögonen drabbas, och vanligen finns avvikelserna i hornhinnans främre (perifera) del, i kammarvinkeln med trabekelverket (ett komplext uppbyggt filter) samt i regnbågshinnan (iris), se figur nedan. Regnbågshinnan kan vara förtunnad eller förtvinad och det kan uppstå hål i den, vilket kan göra att pupillen ändrar form och läge.

Ögat i genomskärning.

Drygt hälften av alla med syndromet får glaukom. Det innebär att trycket är förhöjt inne i ögat, vilket leder till att synnerven kan skadas. Glaukom går att behandla om det upptäcks tidigt. Obehandlat leder det till svår synnedsättning, ibland även till blindhet. De vanligaste symtomen vid glaukom är ljusskygghet (fotofobi), ökat tårflöde, grumling av hornhinnan, förstorat öga (buftalmi) och nedsatt syn. Vanligtvis upptäcks glaukom under senare delen av barndomen, i puberteten eller i tidig vuxen ålder. Detta är den allvarligaste komplikationen vid Axenfeld-Riegers syndrom.

I övrigt påverkas ofta tänderna och ansiktsskelettet. Omfattningen varierar mycket. Avvikelserna av tänderna kan till exempel innebära små tänder, annorlunda kron- och rotform (koniska tänder) och tandyta samt avsaknad av en eller flera tänder. Oftast är det de främre kindtänderna och framtänderna som saknas. När tänder saknas kan det medföra att käkbenet i området inte utvecklas som det ska. Avvikelserna i ansiktsskelettet innebär att överkäken och mellanansiktet inte heller utvecklas som förväntat, vilket i sin tur kan leda till att överkäkens framtänder biter innanför underkäken eller att det uppstår så kallat korsbett eller öppet bett. Avståndet mellan ögonen kan vara stort (hypertelorism) och näsan platt.

Ibland påverkas också utvecklingen av navelsträngen, vilket kan visa sig som överflödig hud runt naveln. Mer sällsynt är en avvikelse som innebär att urinröret mynnar på undersidan av penis (hypospadi). Olika missbildningar i hjärtat har beskrivits, bland annat en öppning i skiljeväggen mellan hjärtats förmak (förmaksseptumdefekt). Även hypofysen kan påverkas, vilket kan leda till brist på tillväxthormon, som i sin tur resulterar i en hämning av längdtillväxten. Hörselnedsättning finns också beskrivet.

Intellektuell funktionsnedsättning kan förekomma men är ovanligt.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån kombinationen av symtom. Eftersom syndromet ärvs genom autosomal dominant nedärvning bör nyfödda undersökas tidigt om sjukdomen finns hos någon av föräldrarna. Det är betydelsefullt att diagnosen fastställs så snabbt som möjligt, eftersom risken för glaukom är stor. Barnet bör därför bedömas av en ögonläkare.

Eftersom flera organsystem kan vara påverkade bör barnet också undersökas av en barnläkare och en barntandläkare.

DNA-diagnostik är ofta möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjligheter till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Utöver ögonundersökning hos ögonläkare behöver barn med syndromet följas upp av en barnläkare, eftersom även andra organ, som hjärtat och hypofysen, kan vara påverkade.

Både barn och vuxna med syndromet behöver regelbunden uppföljning av ögonläkare. Eftersom risken för glaukom finns under hela livet är det viktigt att trycket i ögonen kontrolleras regelbundet. Glaukom opereras vanligtvis, men ögondroppar används också som behandling. Hos små barn genomförs ibland tryckmätningen och ögonundersökningen under narkos.

Barnens synutveckling måste kontrolleras med jämna mellanrum, och de kan behöva glasögon. Om synförmågan skiljer sig mellan ögonen får barnen en lapp framför det bästa ögat vissa tider på dagen för att stimulera synen på det andra ögat.

Risken att synen påverkas ökar om glaukom uppstår i båda ögonen. Barn med synnedsättning behöver synhabilitering för att få hjälp att använda sin synförmåga eller lära sig tekniker som kompenserar för synskadan. Synhabilitering sker i nära samarbete med en ögonklinik.

Om barnet har en intellektuell funktionsnedsättning kan habiliteringsinsatser behövas för att utveckla kognition, språk/kommunikation och motorik. I ett habiliteringsteam ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som finns, kan variera över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets närhet. De omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få.

Barn med synnedsättning går i kommunens vanliga förskolor och skolor. För att de ska få tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel behöver skolans personal få kunskap och vägledning av en pedagog med synutbildning. Vid Resurscenter syn Stockholm respektive Örebro inom Specialpedagogiska skolmyndigheten finns rådgivare som kan ge pedagogisk vägledning vid synskada (se under Resurser på riks- och regionnivå).

Utvecklingen av tänder och käke bör följas upp regelbundet av en tandregleringsspecialist och/eller barntandläkare. Under uppväxtåren kan utseendet på tänderna och deras funktion förbättras med tillfälliga tandersättningar. När man slutat växa är det möjligt att få behandling med tandimplantat, gärna av ett team bestående av en tandläkare som är specialiserad på att ersätta saknade tänder (protetiker), en käkkirurg och en tandregleringsspecialist.

Övrigt

Hypospadi utreds av en barnurolog och behöver oftast opereras.

De barn som har avvikelser i hjärtat behöver undersökas av en barnkardiolog som sedan avgör den fortsatta behandlingen. En del hjärtfel behöver opereras.

Vid dålig tillväxt som beror på brist på tillväxthormon behövs kontakt med en barnendokrinolog.

Ungdomar och vuxna

Den som växer upp med en synnedsättning eller som får den senare under livet behöver kontakt med en synenhet/syncentral eller motsvarande. Yrkesval och socialt liv kan påverkas av synnedsättningen, men en hel del kan göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synnedsättningen. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Personer med intellektuell funktionsnedsättning behöver även i vuxen ålder individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet.

Forskning

Under det senaste decenniet har flera nya mutationer identifierats. Forskning pågår internationellt för att ytterligare kartlägga genförändringarna vid Axenfeld-Riegers syndrom.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser. Sökord: axenfeld-rieger syndrome

Resurser

Resurser för diagnostik finns vid många ögonkliniker.

Kirurgisk behandling av glaukom hos barn upp till fyra års ålder är rikssjukvård och utförs enbart vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, telefon 031-342 10 00, och St Eriks Ögonsjukhus i Stockholm, telefon 08-672 230 00.

Resurspersoner

Resurspersonerna kan svara på frågor om Axenfeld-Riegers syndrom.

Intresseorganisationer

Det finns för närvarande ingen specifik intresseorganisation för personer med Axenfeld-Riegers syndrom, men generell kunskap om synnedsättning respektive intellektuell funktionsnedsättning finns hos:

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, sökord: axenfeld-rieger syndrome

Kurser, erfarenhetsutbyte

Resurscenter syn inom Specialpedagogiska skolmyndigheten arbetar med information och utbildning. Kontakta Resurscenter syn Örebro eller Stockholm för närmare information (se under rubrik Resurser).

Ytterligare information

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org
Sökord: axenfeld-rieger syndrome

Orphanet, europeisk databas 
www.orpha.net 
Sökord: axenfeld-rieger syndrome

Litteratur

Alward WL. Axenfeld-Rieger syndrome in the age of molecular genetics. Am J Ophthalmol 2000; 130: 107-115.

Axenfeld T. Embryotoxon cornea posterius. Berichte der Deutschen ophthalmologischen Gesellschaft 1920; 42: 301.

Caldo-Teixera AS, Puppin-Rontani RM. Management of severe partial hypodontia; case report. J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 133-136.

Chang TC, Summers CG, Schimmenti LA, Grajewski AL. Axenfeld-Rieger syndrome: new perspectives. Br J Ophthalmol 2012; 96: 318-322.

Hjalt TA, Semina EV. Current molecular understanding of Axenfeld-Rieger Syndrome. Expert Rev Mol Med 2005; 25: 1-17.

O’Dwyer EM, Jones DC. Dental anomalies in Axenfeld-Rieger syndrome. Int J Paediatr Dent 2005; 15: 459-463.

Rieger H. Über Subconjunctivitis epibulbous metastatica bei Parotitis epidemica. Archiv für Ophthalmologie (Berlin) 1935; 133: 505-507.

Shields MB, Buckley E, Klintworth GK, Thresher R. Axenfeldt-Rieger syndrome. A spectrum of developmental disorders. Surv Ophthalmol 1985; 29: 387-409.

Tümer Z, Bach-Holm D. Axenfeld-Rieger syndrome and spectrum of PITX2 and FOXC1 mutations. Eur J Hum Genet 2009; 17: 1527-1539.

Williams AL, Bohnsack BL. Neural crest derivatives in ocular development: Discerning the eye of the storm. Birth Defects Res C Embryo Today 2015; 105: 87-95.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit underlaget är professor Gerd Holmström, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Vid framtagningen av materialet har även övertandläkare Anna Andlin-Sobocki, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, medverkat.