Erytropoetisk protoporfyri

Sjukdom/tillstånd

Erytropoetisk protoporfyri är en sjukdom som innebär att ämnet protoporfyrin ansamlas i de röda blodkropparna. När blodkropparna utsätts för solljus i ytliga blodkärl i huden aktiveras protoporfyrinet. Det leder till inflammation och en intensiv brännande smärta från huden. Smärtan som kommer efter exponering för solljus är det typiska symtomet vid sjukdomen. De flesta får symtom tidigt under barndomen. Hos en del med sjukdomen kan även levern och gallgångarna påverkas.

Det är viktigt att förebygga hudsymtomen. Det innebär att personer med sjukdomen behöver undvika solljus. Det finns också läkemedel som förebygger och lindrar symtomen från huden. Lever- och blodvärden följs upp regelbundet, liksom ansamlingen av protoporfyrin i kroppen.

Sjukdomen beskrevs första gången 1961 av den engelske hudläkaren Ian Magnus och hans medarbetare.

Erytropoetisk protoporfyri är en av flera ärftliga porfyrisjukdomar. De orsakas av brist på enzymer som medverkar när det röda blodfärgämnet hem bildas. Vid erytropoetisk protoporfyri gör brist på enzymet ferroketalas att ämnet protoporfyrin ansamlas i de röda blodkropparna. En variant av erytropoetisk protoporfyri med en annan genetisk orsak beskrevs 2008, X-kromosombunden erytropoetisk protoporfyri (XLEPP). Nyligen beskrevs en tredje genetisk variant av erytropoetisk protoporfyri (CLPX-EPP). Båda dessa varianter innebär också att protoporfyrin ansamlas i de röda blodkropparna och leder därmed till samma symtom.

Förekomst

Det finns inga säkra uppgifter om hur vanlig sjukdomen är. Internationellt uppskattas det att den finns hos 2–5 personer per miljon invånare. I Sverige känner man till ett sextiotal personer med sjukdomen som har de karaktäristiska hudsymtomen, men det finns betydligt fler med mutationen som inte har symtom.

Orsak

Orsaken till erytropoetisk protoporfyri är en förändring (mutation) i genen FECH på den långa armen av kromosom 18 (18q21.3). FECH är en mall för tillverkningen av (kodar för) ferrokelatas, ett enzym som omformar protoporfyrin till hem.

Ett barn ärver två FECH-gener, en från varje förälder. Den totala mängden ferrokelatas i cellerna är resultatet av bägge genernas aktivitet. Mutation i en av generna gör att aktiviteten av ferrokelatas minskar till ungefär hälften i kroppens alla celler. Den kvarvarande aktiviteten är vanligtvis tillräcklig för normal bildning av hem utan att protoporfyrin ansamlas. Ungefär 10 procent av dem som ärvt en muterad gen från en av sina föräldrar ärver emellertid också en gen som bildar ett lågfungerande enzym från den andra föräldern. Att det är lågfungerande beror på att en av de normala byggstenarna i genens struktur är utbytt mot en annan (polymorfism). Den sammanlagda resterande enzymaktiviteten blir då bara cirka 30 procent av den normala, vilket är otillräckligt och gör att protoporfyrin ansamlas i cellerna. I Sverige har de flesta med erytropoetisk protoporfyri denna typ av genetiskt mönster, det vill säga en mutation i den ena FECH-genen som gör genen inaktiv och en lågfungerande polymorfism i den andra. Det kan även förekomma att personer med sjukdomen ärvt två inaktiva FECH-gener. Den resterande enzymaktiviteten blir då bara cirka 10 procent. Detta kan ge allvarligare symtom.

Det finns även en variant av erytropoetisk protoporfyri som inte beror på en mutation i FECH utan på en mutation i genen ALAS2 på X-kromosomen (Xp11.21). Sjukdomen kallas X-kromosombunden erytropoetisk protoporfyri (XLEPP) och finns hos både män och kvinnor. Hittills har två personer med denna variant av sjukdomen fått diagnosen i Sverige. Mutationen påverkar det första enzymsteget när hem bildas i benmärgen. Den leder till ökad hembildning i de röda blodkropparna och därmed också till ansamling av protoporfyriner, vilket ger samma symtom som erytropoetisk protoporfyri. Varianterna erytropoetisk protoporfyri, XLEPP och CLPX-EPP går att skilja åt med biokemiska analyser av röda blodkroppar samt med DNA-analys.

Sent debuterande EPP kan vara sekundärt till myelodysplastiskt syndrom (MDS) och myeloproliferativa neoplasier (MPN) och orsakas av att i en cellpopulation har den ena FECH-genen förlorat sin funktion.

De celler i benmärgen som utvecklas till röda blodkroppar är speciellt känsliga för brist på ferrokelatas. Bristen gör att protoporfyrin inte kan omvandlas till hem. I stället ansamlas protoporfyrinet i cellerna och förs ut i kroppen av de röda blodkropparna och når på så sätt huden och levern.

När de röda blodkropparna passerar genom hudens ytliga blodkärl utsätts de för solljus. Det gör att protoporfyrin läcker ut och ansamlas i kärlväggens innersta lager. Korta våglängder i ljuset aktiverar protoporfyrinet så att det bildas fria radikaler, som i sin tur skadar vävnaden. Den inflammation som då uppstår ger snabbt den intensiva och långvariga smärtan i huden som är det karaktäristiska symtomet vid erytropoetisk protoporfyri.

Kroppens överskott av protoporfyrin utsöndras av levern via gallan till tarmen. Det gör att en del personer med sjukdomen kan få skador på leverceller och gallgångar.

Ärftlighet

Om en förälder är frisk bärare av en muterad gen och den andra föräldern har en lågaktiv gen, är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i kombination med den lågaktiva genen. Detta innebär att enzymets aktivitet i de omogna röda blodkropparna blir otillräcklig och leder till ansamling av protoporfyrin och därmed till ljuskänslighet. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning från en av föräldrarna. De som ärver en normal gen från den andra föräldern blir anlagsbärare, men får inga symtom på sjukdom, medan de som ärver en lågfungerande gen blir sjuka (se figur 1).

Om båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen är sannolikheten 25 procent att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen (se figur 2).

Den lågfungerande varianten av genen, som ger upphov till minskad bildning av enzymet, förekommer hos cirka 10 procent av den svenska befolkningen. Förekomsten är baserad på siffran för den europeiska befolkningen. Den muterade inaktiva genen är mycket ovanlig. Sannolikheten för att ärva både en lågfungerande gen och en förändrad inaktiv gen är därför liten.

Figur 1. Nedärvning av två avvikande gener från två friska anlagsbärande föräldrar. Ett barn med symtom har då från sin ena förälder fått en gen som kodar för ett icke fungerande enzym, och från sin andra förälder en gen som kodar för en variant av enzym som är mindre aktivt.

Figur 2. Nedärvning av förändrade gener från två friska anlagsbärande föräldrar. Ett barn med sjukdom har då fått två gener med en kod som inte kan översättas till ett enzym eller översätts till ett icke fungerande enzym.

Den ovanligare formen av erytropoetisk protoporfyri som beror på en mutation i en gen på X-kromosomen nedärvs X-kromosombundet.

Symtom

Hudsymtom 

Vanligtvis visar sig hudsymtomen i småbarnsåldern, men hos några få kan de komma i tonåren eller senare. Det främsta symtomet är extrem känslighet för sol. Reaktionen kommer snabbt och är kraftig. Inom några minuter eller timmar efter solexponering uppträder en intensiv, brännande smärta i huden. Hur mycket solljus personer med sjukdomen tål är individuellt.

Ofta saknas tydliga yttre tecken på hudreaktionen. Det gör att diagnosen kan bli fördröjd, speciellt under de tidiga barnaåren när barnen ännu inte kan berätta om den plågsamma smärtupplevelsen. Efter mer intensiv solexponering kan det uppstå rodnad och svullnad. Hos många visar sig hudsymtomen mest under tidig vår, sommar och klara höstdagar. Huden kan också bli känslig för kyla och drag.

Det är inte ovanligt att personer med sjukdomen kan vistas i solen flera timmar en dag utan att få symtom men att symtomen utlöses efter bara någon minut i solen påföljande dag. Det beror på att den första dagens solexponering frisatt sådana mängder protoporfyrin till huden att den blir extra känslig för nästa dags stråldos. Utan tillräckligt skydd mot solen uppstår så småningom kroniska förändringar i huden. Huden blir förtjockad och läderartad, speciellt över knogarna. Det är också vanligt att det bildas sår i munvinklarna och att personer med sjukdomen får rynkor runt munnen.

Graviditet ger i allmänhet inga komplikationer vid sjukdomen. Många kvinnor upplever en viss lindring av symtomen under graviditeten.

Leverpåverkan och gallsten 

Protoporfyrinet transporteras med blodet också till levern, där det utsöndras till tarmen via gallan. Hos personer med kraftig överproduktion av protoporfyrin genomströmmas gallsystemet av så mycket protoporfyrin att en del av protoporfyrinet kristalliseras och bildar gallstenar. Ungefär en femtedel av alla med sjukdomen får gallstenar. Detta kan inträffa redan i tonåren. Hos en knapp tredjedel finns någon form av påverkan på levern. Vanligtvis är den lindrig och visar sig som lätt förhöjda värden av leverenzymer.

I sällsynta fall (ungefär 5 procent) finns en risk för allvarliga leverkomplikationer. Det starka genomflödet av protoporfyrin kan skada levercellerna och gallgångarna så att leverns utsöndrande förmåga sviktar. Det gör att levern inte kan göra sig av med sitt överskott av protoporfyrin. I takt med att koncentrationen av protoporfyrinet ökar i vävnaden försämras leverfunktionen allt snabbare. Utan snabb behandling finns det risk för livshotande akut leversvikt inom några veckor.

Hos personer med hudsymtom ökar mängden protoporfyrin i avföringen, vilket är tecken på att levern fungerar som den ska. Detsamma gäller en annan typ av porfyrin, koproporfyrin I, som bildas i kroppen och till stor del också utsöndras av levern. Vid en leverskada sjunker det totala innehållet av porfyriner i avföringen, medan mängden koproporfyrin I ökar i urinen. I detta skede kan levern inte längre avlägsna färgämnet bilirubin från blodet. Det gör att koncentrationen av bilirubin ökar i blodet, och ögonvitor och hud blir då gulfärgade (gulsot, ikterus). När processen går så långt att levervävnaden omvandlas till bindväv (skrumplever, levercirros) avtar leverns förmåga att producera vissa proteiner.

Akut leversvikt kan i enstaka fall förekomma också hos ungdomar med sjukdomen. Vanligtvis sker det efter att de druckit alkohol, eftersom alkohol belastar leverns enzymsystem. Symtomen är, förutom gulfärgning av hud och ögonvitor, smärtor i buken, trötthet, ökad blödningsbenägenhet och blåmärken. Dessutom brukar ljuskänsligheten öka kraftigt. Akut leversvikt är ett tillstånd som kräver omedelbara åtgärder.

Psykologiska och sociala konsekvenser 

Solöverkänsligheten gör det svårt för personer med sjukdomen att vistas utomhus. Det kan påverka möjligheten att delta i många sociala sammanhang. Påverkan på det dagliga livet kan vara påfrestande, speciellt tillsammans med de återkommande episoderna av svåra hudsmärtor.

Diagnostik

Om en person har hudsmärtor som kan tyda på erytropoetisk protoporfyri tas ett blodprov som analyseras för att fastställa diagnosen. Vid sjukdomen är halten av protoporfyrin i de röda blodkropparna hög.

Den genomsnittliga tiden från att symtomen först visat sig till dess diagnosen ställs är cirka 18 år i Sverige. En orsak kan vara att sjukdomen är relativt okänd.

DNA-diagnostik är möjlig.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning (IVF).

Behandling/stöd

Akuta åtgärder vid hudsmärtor 

Akuta smärtor i huden kan ibland lindras med kylande omslag eller kallbad. Våta kompresser följt av kortisonsalva lokalt kan ha effekt, liksom läkemedel som används vid allergier (antihistaminika) och smärtlindrande läkemedel.

Förebyggande åtgärder 

Det är viktigt med information om sjukdomen och råd om vad personer med sjukdomen själva kan göra för att minimera symtomen. Det är också av stor betydelse att omgivningen informeras om sjukdomen och vad den innebär.

Förebyggande behandling innebär att undvika att exponera sig för ljus som innehåller de skadliga ultravioletta och blå våglängderna. Även ljus som kommer in från fönster kan utlösa symtom, såväl direkt som indirekt ljus. För detta finns välfungerande filter. Bomullsvantar, solhatt eller parasoll kan vara bra att använda. Det är klokt att välja tidiga morgnar eller kvällar för utomhusaktiviteter. Det är viktigt att följa rekommendationerna omsorgsfullt för att undvika att symtomen uppkommer och för att motverka kroniska hudförändringar.

Som förebyggande åtgärder rekommenderas även att undvika faktorer som ökar produktionen av protoporfyriner som till exempel att fasta och att ge blod. Det är viktigt att även undvika faktorer som kan öka risken för leverskador eller som kan skada gallgångarna, till exempel alkohol och långvarig användning av läkemedel som är skadliga för levern.

Det är viktigt att känna till att även andra ljuskällor än solen kan ge symtom, som till exempel solarier, operationslampor och vissa arbetslampor. Vid långdragna bukoperationer måste operationslamporna förses med gult filter som tar bort de skadliga våglängderna. Det finns annars en risk för skador på slemhinnorna. Vid andra operationer ger operationsbelysning inga skador, inte heller belysningen i de instrument som används vid titthålsoperationer.

Förskolan, skolan, arbetsplatsen och hemmet behöver anpassas så att personer med sjukdomen kan vara där utan att huden reagerar. Eftersom många får besvär av drag och blåst kan en klimatanläggning eller en översyn av ventilationen behövas. Även belysning och ljusinsläpp behöver kontrolleras. För en del kan distansarbete i hemmiljö vara en fungerande lösning. Utomhusarbete är ofta olämpligt.

Många med sjukdomen är hjälpta av solskyddsmedel och artificiell skyddspigmentering. Solskyddsmedlen skyddar bara mot en del av de skadliga våglängderna i ljuset. Medel med högsta solskyddsfaktor appliceras på morgonen. De kan med fördel kombineras med dihydroxiaceton (DHA), som smörjs in på kvällen och ger en skyddande brun färg (”brun utan sol”).

För en del med sjukdomen kan behandling med beta-karoten förebygga hudsymtom så att sjukdomen inte påverkar livsföringen i någon större utsträckning. Hos andra med sjukdomen har behandlingen låg effekt eller ingen effekt alls. Beta-karoten tas i tablettform och ger huden en gulaktig nyans. Eftersom förmågan att ta upp preparatet från tarmen varierar från person till person bör blodvärdena kontrolleras efter någon veckas behandling. En viktig effekt av behandlingen kan vara att den bidrar till att neutralisera de fria radikaler som tros ligga bakom protoporfyrinernas skadliga effekter.

Symtomen vid erytropoetisk protoporfyri kan möjligen bero på att det bildas fria radikaler. Försök har gjorts att minska ljuskänsligheten genom att förebyggande ge ämnen (antioxidanter) som skyddar kroppens vävnader mot fria radikaler. Frukt och grönsaker är en källa till antioxidanter. Antioxidanter kan också göra protoporfyrinet mer lösligt i vatten, vilket underlättar utsöndringen med urinen.

Ett nytt läkemedel har utvecklats för att behandla erytropoetisk protoporfyri. Läkemedlet innehåller afamelanotid som gör att mer melanin bildas i huden. Melanin är ett pigment som gör att huden blir mindre känslig för solljus. Dessutom oskadliggör läkemedlet fria radikaler. Läkemedlet är ett implantat som injiceras under huden (subkutant). Injektionerna görs en gång varannan månad under årets ljusare period. Läkemedlet är inte marknadsfört i Sverige ännu (2018), men det är godkänt av det europeiska läkemedelsverket.

Komplikationer och riskfaktorer 

Faktorer som ökar hastigheten i nybildningen av blod, och därmed också de skadliga protoporfyrinerna, bör undvikas. Personer med sjukdomen bör därför inte vara blodgivare. Blödningar är ytterligare en riskfaktor, eftersom de innebär att nybildningen av blod hastigt stimuleras. Detsamma gäller tillförsel av järn, framför allt i intravenös form.

Levern bör också skyddas mot faktorer som kan skada den. Det är viktigt att avstå från alkohol, speciellt om det finns tecken på leverskada. Alkohol påskyndar skadan och påverkar även den viktiga gallutsöndringen. Det gäller även långvarig användning av läkemedel som kan skada levern. Vaccination mot gulsot (hepatit A och B) rekommenderas.

Det är vanligt att personer med erytropoetisk protoporfyri har lindrig blodbrist (anemi) och viss järnbrist. Sannolikt beror det på den nedsatta ferrokelatasaktiviteten. Det är därför viktigt med årliga kontroller av blodstatus, som oftast avviker något. Tillskott av järn kan öka ljuskänsligheten och bör bara ges när det verkligen behövs och då i samråd med läkare. Försiktigheten med järnbehandling gäller inte vid den X-kromosombundna formen av sjukdomen.

Brist på D-vitamin är vanligt, eftersom personer med sjukdomen måste undvika solljus. Koncentrationen av D-vitamin i blodet liksom kalkbalansen bör kontrolleras regelbundet, och tillskott av D-vitamin kan behövas.

Behandling av livshotande leversvikt 

Leversvikt är en mycket sällsynt men livshotande komplikation som uppkommer hos ett fåtal med sjukdomen och i vissa fall leder till levertransplantation. Hos alla med erytropoetisk protoporfyri måste leverfunktionen kontrolleras regelbundet, liksom koncentrationen av protoporfyriner i blodet, urinen och avföringen.

Hos personer med låg aktivitet av ferrokelatas eller med X-kromosombunden erytropoetisk protoporfyri kan levern skadas så svårt att förmågan att utsöndra överskottet av protoporfyrin påverkas och leversvikt uppkommer. En levertransplantation måste då snabbt övervägas. I väntan på ett lämpligt givarorgan kan benmärgens bildning av röda blodkroppar hållas nere med blodtransfusioner, och gallutsöndringen kan underlättas med läkemedel. En levertransplantation botar dock inte grundtillståndet, och även den nya levern kan så småningom skadas. Vid allvarlig leverskada kan det finnas anledning att överväga en hematopoetisk stamcellstransplantation som botar grundsjukdomen och gör att solöverkänsligheten försvinner. Behandlingen är krävande och görs endast i samband med allvarlig leverskada.

I Sverige har hittills enbart män från 50 år och uppåt insjuknat i leversvikt, men i den medicinska litteraturen finns leversvikt beskrivet hos både män, kvinnor och barn med sjukdomen.

Psykologiskt och socialt stöd 

Psykologiskt stöd utifrån ålder och mognad bör erbjudas och ges fortlöpande.

Forskning

Utvecklingsarbetet vid Porfyricentrum Sverige är fortlöpande inriktat på att öka diagnostikens tillförlitlighet. Det sker bland annat genom ett internationellt samarbete, där samtliga porfyricentra i Europa samverkar i ett gemensamt kvalitetsprojekt kallat European Porphyria Network (EPNET).

Under den senaste tioårsperioden har undersökning av arvsmassan och klinisk presentation vid erytropoetisk protoporfyri sammanställts i olika vetenskapliga rapporter både internationellt och i Sverige. Kunskapen om de genförändringarna som orsakar sjukdomen är nu i det närmaste fullständig.

Inom ramen för det europeiska samarbetet fortsätter arbetet med att inventera förekomsten och symtomen vid de olika porfyrisjukdomarna.

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord: erythropoietic protoporphyria.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord: erythropoietic protoporphyria.

Resurser

Porfyricentrum har ett speciallaboratorium för diagnostik av porfyrisjukdomar inklusive DNA-analyser. Verksamheten ger också telefonkonsultationer och har ett databaserat rikstäckande patientregister som är ordnat släktvis.

Porfyricentrum Sverige, CMMS, L7:05, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, tel 08-123 714 45, e-post porfyricentrum.karolinska@regionstockholm.se, www.karolinska.se/porfyricentrum och www.karolinska.se/porfyri.

För att undvika missbedömning och felbehandling kan personer med sjukdomen få ett varningskort från Porfyricentrum Sverige att visa upp vid kontakter med sjukvården. Varningskortet bekräftar diagnosen och påminner om att iaktta särskild försiktighet när det gäller exponering för vissa typer av ljuskällor.

Resurspersoner 

Resurspersonerna kan svara på frågor om erytropoetisk protoporfyri.

Intresseorganisationer

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord: erythropoietic protoporphyria.

Kurser, erfarenhetsutbyte

I samarbete med Porfyricentrum Sverige, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, anordnar Riksföreningen mot porfyrisjukdomar (RMP) klinikmöten och patientmöten för information (se under rubriken Intresseorganisationer).

Ytterligare information

Riksföreningen mot porfyrisjukdomar (RMP) ger ut skriftlig information avsedd för personer med porfyrisjukdomar och sjukvården (se under rubriken Intresseorganisationer).

Information från europeiska profyrinätverket: porphyria.eu.

Databaser 

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) 
www.omim.org 
Sökord: erythropoietic protoporphyria, protoporphyria erythropoietic X-linked

GeneReviews (University of Washington) 
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116 
Sökord: erythropoietic protoporphyria, protoporphyria erythropoietic X-linked

Orphanet, europeisk databas 
www.orpha.net 
Sökord: erythropoietic protoporphyria

Litteratur

Anstey AV, Hift RJ. Liver disease in erythropoietic protoporphyria: insights and implications for management. Gut 2007; 56: 1009-1018.

Balwani M, Naik H, Anderson KE, Bissell DM, Bloomer J, Bonkovsky HL et al. Clinical, Biochemical, and Genetic Characterization of North American Patients With Erythropoietic Protoporphyria and X-linked Protoporphyria. JAMA Dermatol 2017; 153: 789-796.

Barman-Aksoezen J, Schneider-Yin X, Minder EI. Iron in erythropoietic protoporphyrias: Dr. Jekyll or Mr. Hyde? J Rare Dis Res Treat 2017 2: 1-5.

Biolcati G, Marchesini E, Sorge F, Barbieri L, Schneider-Yin, X. and Minder, EI. Long-term observational study of afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria. Br J Dermatol 2015; 172: 1601-1612.

Dawe R. An overview of the cutaneous porphyrias. F1000Res 2017; 6: 1906.

Goodwin RG, Kell WJ, Laidler P, Long CC, Whatley SD, McKinley M et al. Photosensitivity and acute liver injury in myeloproliferative disorder secondary to late-onset protoporphyria caused by deletion of a ferrochelatase gene in hematopoietic cells. Blood 2006; 107: 60-62.

Gouya L, Deybach JC, Lamoril J, DaSilva V, Beaumont C, Grandchamp B et al. Modulation of the phenotype in dominant erythropoietic protophorphyria by a low level expression of the normal ferrochelatase allele. Am J Hum Genet 1996; 58: 292-299.

Holme SA, Anstey AV, Finlay AY, Elder GH, Badminton MN. Erythropoietic protoporphyria in the UK: clinical features and effects on quality of life. Br J Dermatol 2006; 155: 574-581.

Lecha M, Puy H, Deybach JC. Erythropoietic protoporphyria. Orphanet J Rare Dis 2009; 4: 19.

Magnus IA, Jarrett A, Prankerd TA, Rimington C. Erythropoietic protoporphyria. A new porphyria syndrome with solar urticaria due to protoporphyrinaemia. Lancet 1961; 2: 448-451.

Thunell S, Harper P, Brun A. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. IV. Pathophysiology of erythyropoietic protoporphyria—diagnosis, care and monitoring of the patient. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 581-604.

Wahlin S, Aschan J, Bjornstedt M, Bromeé U, Harper P. Curative bone marrow transplantation in erythropoietic protoporphyria after reversal of severe cholestasis. J Hepatol 2007; 46: 174-179.

Wahlin S, Floderus Y, Stål P, Harper P. Erythropoietic protoporphyria in Sweden: demographic, clinical, biochemical and genetic characteristics. J Intern Med 2011; 269: 278-288.

Wahlin S, Srikanthan N, Hamre B, Harper P, Brun A. Protection from phototoxic injury during surgery and endoscopy in erythropoietic protoporphyria. Liver Transpl 2008; 14: 1340-1346.

Wahlin S, Marschall HU, Fischler B. Maternal and fetal outcome in Swedish women with erythropoietic protoporphyria. Br J Dermatol 2013; 168: 1311-1315.

Whatley S, Ducamp S, Gouya L, Grandchamp B, Beaumont C, Badminton MN et al. C-terminal deletions in the ALAS2 gene lead to gain of function and cause X-linked dominant protoporphyria without anemia or iron overload. 2008; Am J Hum Genet 2008; 83: 408-414.

Yien YY, Ducamp S, van der Vorm LN, Kardon JR, Manceau H, Kannengiesser C et al. Mutation in human CLPX elevates levels of delta-aminolevulinate synthase and protoporphyrin IX to promote erythropoietic protoporphyria. Proc Natl Acad Sci USA 2017; 114: 8045-8052.

Medicinsk expert/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit det ursprungliga underlaget är docent Stig Thunell, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Revideringen av materialet har gjorts av docent Pauline Harper, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.