Socialstyrelsen och SBU svarar om artroskopisk kirurgi

Publicerad:
Debattreplik av Stefan Lohmander, professor emeritus i ortopedi, Ewa Roos, professor, Ingemar Petersson, forskningschef, professor, prioriteringsordförande, Mattias Fredricson, enhetschef, Socialstyrelsen, Pernilla Östlund, avdelningschef SBU, införd i Läkartidningen den 27 maj 2020.

Konsekvensanalysen i Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar med rekommendationen att undvika artroskopisk kirurgi vid knäartros kritiseras i Läkartidningen. Socialstyrelsen har i nära samverkan med SBU tagit fram en remissversion av riktlinjerna. Debattörernas synpunkter är värdefulla inspel till remissarbetet, och myndigheterna väljer att gemensamt bemöta en del av kritiken redan nu.

I första hand reagerar debattörerna på uppgiften att hälso- och sjukvården skulle kunna spara 250 miljoner kronor genom att avveckla artroskopi. De menar att det snarare rör sig om 100 miljoner. Socialstyrelsen och SBU anser dock att 250 miljoner kronor är en rimlig beräkning (Södra sjukvårdsregionens prislista). Den kan till och med vara i underkant, utifrån prisnivåerna i en majoritet av sjukvårdsregionerna.

Debattörerna ifrågasätter även att antalet ingrepp skulle vara 13 400. De anser att det utifrån tillgängliga data inte går att avgöra om ingreppen gjordes med anledning av artros eller degenerativa meniskskador. En viss osäkerhet finns; felkodning förekommer och traditioner i kodning varierar. Studier från utlandet visar också att diagnoser skiftat över tid för att stämma med godkänd indikation, medan antalet ingrepp är konstant. Slutligen finns stora regionala variationer i praxis: 40 procent av de åtgärder vi diskuterar utförs i Region Stockholm hos 20 procent av landets befolkning. En bidragande orsak till stora regionala variationer är svårigheten att avgöra om patientens symtom orsakas av artros eller meniskskada [1, 2].

Vidare skriver man att det saknas vetenskapligt stöd för att samtliga artroskopiska ingrepp på patienter över 35 år (inklusive 7 166 meniskresektioner) beror på degenerativ meniskskada eller artros. I flera vetenskapliga studier är patientens medelålder 50 år och äldre. Våra beräkningar utgår från koder för åtgärd och huvuddiagnos kopplad till åtgärd. I randomiserade studier (RCT) av patientgruppen är medelåldern kring 50 år. Fyra av studierna anger ingen nedre åldersgräns, en anger 18 år, tre anger 35 år och tre studier 45 år. En nedre åldersgräns om 35 år motsvarar därför den population som inkluderats i de studier som utgör grund för rekommendationen »icke göra«.

Debattörerna hävdar att majoriteten av de studier som gjorts exkluderat posttraumatiska tillstånd som orsakar knäsmärtor och att en studie visar att patienter som behandlats med artroskopi har mindre besvär än icke-opererade ett år postoperativt. Detta skulle kunna ge snabbare återgång till motion och idrott. Det är oklart vilken studie de refererar till. Vi saknar RCT som underlag för praxis i patientgruppen »posttraumatiska tillstånd«. Observationella studier [3, 4] och analyser av RCT [5] har inte visat bättre effekt av meniskresektion för traumatiska jämfört med degenerativa meniskrupturer.

Det saknas stöd för att patienter som genomgått artroskopi skulle återgå fortare till motion och idrott jämfört med patienter som tränat. Den studie som finns pekar på det motsatta: de som tränat hade starkare muskler vid 3 och 12 månader och högre fysisk aktivitetsnivå efter två år jämfört med opererade [6]. I studien uppfyllde alla (141) patienter indikationerna för kirurgi, och endast 3 procent hade röntgenologisk artros. Patienterna var mellan 35 och 65 år, hade lägre BMI och var mer fysiskt aktiva än i de flesta övriga studier inom området.

Den samlade evidensen av fler än 10 RCT visar att effekten av artroskopisk kirurgi inte är bättre än placebokirurgi eller icke-kirurgisk behandling. Det är möjligt att det kan finnas en undergrupp med bättre effekt inom denna stora patientgrupp. Men bättre behandlingseffekt i en undergrupp är en hypotes, och innan prövningar på just denna patientgrupp visat kliniskt relevant effekt saknas vetenskapligt underlag för fortsatt kirurgi.

Stefan Lohmander, professor emeritus i ortopedi

Ewa Roos, professor

Ingemar Petersson, forskningschef, professor, prioriteringsordförande

Mattias Fredricson, enhetschef, Socialstyrelsen

Pernilla Östlund, avdelningschef SBU

Läs repliken på Läkartidningens webbplats

Kontakt

Presstjänsten
Telefon: 075-247 30 05